來源：檢驗醫(yī)學網(wǎng)綜合整理

國家醫(yī)保局網(wǎng)站公布了一批各地醫(yī)保部門落實定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度典型案例6例。

這次通報直指6家醫(yī)療機構，它們在醫(yī)保服務與管理中暴露的問題極具警示意義。小編特意梳理了部分典型案例，供大家引以為戒。

內(nèi)蒙古一醫(yī)院騙保204萬，6人被追究刑責

內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市巴林左旗**醫(yī)院2023年1月至2025年3月違法違規(guī)使用醫(yī)?；?04萬元，其中6名醫(yī)務人員參與偽造CT及DR檢查報告單67份，虛假病歷50份，欺詐騙保20.3萬元；醫(yī)務人員偽造在本院住院記錄欺詐騙保9.03萬元。

有的醫(yī)務人員模版式批量偽造圖像相同、報告雷同、病歷一樣的醫(yī)學文書，有的醫(yī)務人員一邊在本院虛假“掛床”住院、一邊從事診療活動，有的醫(yī)務人員因雷同病例問題被暫停醫(yī)保支付資格，恢復資格后，仍頂風作案，繼續(xù)參與更為嚴重的欺詐騙?；顒?。

該案件經(jīng)行刑銜接已移交公安機關，公安機關已批捕3人，取保候審3人。當?shù)蒯t(yī)保部門已追回騙取的醫(yī)保基金、處違約金，并解除該機構醫(yī)保定點服務協(xié)議，并對該院耿某敏、杜某鑫等6名醫(yī)務人員各記12分。

北京3家醫(yī)院伙同騙保

北京的三家定點醫(yī)療機構被發(fā)現(xiàn)部分診療項目收取治療費用但實際未開展治療，存在虛構醫(yī)藥服務騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。且三家定點醫(yī)療機構的違法行為均由多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師陳某主導實施，獲利后與醫(yī)院分成。

當?shù)蒯t(yī)保部門已追回騙取的醫(yī)?；稹⑻幜P款，陳某被記12分，終止醫(yī)保支付資格3年。目前該案件線索已移交公安機關。

科主任、護士長履職不到位，被罰

貴州醫(yī)保部門經(jīng)群眾舉報發(fā)現(xiàn)，貴州省貴陽白云**醫(yī)院康復醫(yī)學科在重復收費、進銷存不符等違法違規(guī)問題?？祻歪t(yī)學科主任曾某祥未能正確履職，未對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行有效管理，醫(yī)保病歷、醫(yī)囑、收費項目審核等工作存在漏洞，醫(yī)用耗材管理混亂。護士長杜某敏，在醫(yī)囑執(zhí)行與費用核對工作中履職不到位。

當?shù)蒯t(yī)保部門已追回騙取的醫(yī)保基金、處違約金，對康復醫(yī)學科科主任記3分，對康復醫(yī)學科護士長杜某敏記2分。

檢驗科負責人篡改血常規(guī)結果

安徽省醫(yī)保局飛行檢查組發(fā)現(xiàn)滁州市**醫(yī)院存在超標準收費、分解收費、重復收費等違法違規(guī)行為。該院檢驗科的負責人為了達到濫用抗生素多報銷醫(yī)?；鸬哪康?，篡改部分患者血常規(guī)檢驗單數(shù)值。

當?shù)蒯t(yī)保部門已追回騙取的醫(yī)保基金、處罰款，對該院檢驗科負責人記6分。

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**新「醫(yī)保駕照」細則        

2024年9月27日，國家醫(yī)保局召開《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》新聞發(fā)布會，明確醫(yī)保監(jiān)管對象將從機構向相關人員延伸。

定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度是在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關鍵環(huán)節(jié)入手，對定點醫(yī)藥機構相關人員實行“駕照式記分”，從而實現(xiàn)動態(tài)精細化管理。相關人員自然年度內(nèi)計分達12分將終止醫(yī)保支付資格。

相關人員自然年度內(nèi)記分達12分將終止醫(yī)保支付資格

國家醫(yī)保局有關負責人介紹，根據(jù)定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議，在這家定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P人員就獲得醫(yī)保支付資格，同時也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。主要包括兩大類：

**類是醫(yī)院的相關人員，包括為參保人提供服務的醫(yī)療類、護理類、技術類的相關衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員。第二類是定點零售藥店的主要負責人，即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人。

在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分：

相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，**嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。

一個自然年度內(nèi)記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個月，暫停期內(nèi)提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算（急救、搶救除外）。一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

實行“一人一檔”，記分處理和相應措施全網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動

一旦在一家定點醫(yī)藥機構被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構也將被采取相應措施。在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現(xiàn)跨機構、跨區(qū)域聯(lián)動。

國家醫(yī)保局有關負責人介紹，將醫(yī)保支付資格管理制度作為加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動和協(xié)同治理的重要抓手，醫(yī)保部門將把記分和暫停、終止人員有關情況通報衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，由其按照職責對相關人員加強管理，共同形成監(jiān)管合力。

從長遠考慮，醫(yī)保部門將為定點醫(yī)藥機構相關人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。每個人都將獲得**身份代碼，這個代碼是終身**的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。

“監(jiān)管到人”后，在實施中如何避免“誤傷”？

部分醫(yī)務人員擔憂，記分標準存在主觀裁量空間，如“情節(jié)嚴重程度”的判定可能引發(fā)爭議。此外，急診、搶救等特殊情形雖可豁免，但具體適用范圍仍需細則明確。

對此，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮表示，不搞一刀切，允許地方分步驟實施，3年內(nèi)逐步將相關人員納入管理。醫(yī)保部門建立這項制度，不是為了處罰，而是為了引導廣大醫(yī)務人員自覺管好手中的“一支筆”，不斷走向自律，從而不斷促進醫(yī)?；鸬囊?guī)范合理使用。因此，醫(yī)保局在制度設計中，特別重視寬嚴相濟的原則，體現(xiàn)教育為主、懲戒為輔的導向。具體措施包括：

1、限定范圍，避免處理面過大

將記分范圍限定在所在機構受到行政處罰或相對較重的協(xié)議處理（如解除協(xié)議、暫停協(xié)議等）之后，才對相關責任人員予以記分。避免記分范圍過于寬泛，處理面過大。

2、是誰的問題處理誰，防止誤傷

《指導意見》明確，對違法違規(guī)行為負有責任的相關人員才予以記分，沒有責任的不記分。同時，根據(jù)行為的性質和嚴重程度，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。

3、采取梯度式記分，區(qū)分性質，分類處置

《指導意見》是類似駕照的記分方式，區(qū)分性質予以梯度式記分。輕微的一般違規(guī)行為只是少量記分，更多是一種警示作用，不會對醫(yī)務人員的醫(yī)療行為產(chǎn)生實質性的影響。但是一般違法違規(guī)行為屢禁不止、屢查屢犯，那么累計記分也可能會達到一定數(shù)值，就會產(chǎn)生實質性的影響和后果。對一些嚴重的違法違規(guī)行為，則要多記分，真正達到懲戒的目的。特別是對于嚴重的欺詐騙保行為，將一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，3年內(nèi)不得恢復，并且全國聯(lián)網(wǎng)懲戒。

4、暢通異議申訴渠道，健全爭議處理機制

對于異議和爭議，依法維護相關責任人員合法權益，把專業(yè)問題交給醫(yī)療專家解決，引入第三方專業(yè)機構，發(fā)揮醫(yī)療專家、同行評議的作用。確保公平公正合理。

5、鼓勵改正，建立修復機制

定點醫(yī)藥機構、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當及時對已記分和暫停、終止醫(yī)保支付資格的相關責任人員開展談話、提醒，組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習，對積極改正、主動參與本機構醫(yī)保管理工作的相關人員可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復措施。

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